1. 1. Información al paciente

    Ubicación de la clínica que desea seleccionar*

    Su nombre

    Dirección*

    Ciudad*

    Estado

    Código postal

    Fecha de nacimiento

    Edad

    Sexo

    Estado civil

    Seguridad Social #

    Ocupación

    Empresario

    Nombre del cónyuge

    Profesión del cónyuge

    Empleador del cónyuge

    Niños

    Niño 1

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    Niño 2

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    Niño 3

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    Niño 4

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    Niño 5

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    Niño 6

    Nombre

    Fecha de nacimiento

    2. Seguros

    Responsable

    SS #

    Fecha de nacimiento

    Relación con el paciente

    Compañía de seguros

    Número de identificación

    Número de grupo

    3. 3. Números de teléfono

    Inicio

    Trabajo

    Ext.

    Teléfono móvil

    Su correo electrónico

    ¿Cómo desea que nos pongamos en contacto con usted?


    Teléfono de casa
    Teléfono de trabajo
    Teléfono móvil
    Correo electrónico

    Trabajo del cónyuge

    Médico de familia

    Teléfono del médico

    En caso de emergencia, póngase en contacto con

    Nombre

    Relación

    Teléfono de casa

    Teléfono de trabajo

    4. Asignación y liberación

    Certifico que yo (o la persona a mi cargo) tengo la cobertura de seguro indicada y cedo directamente a esta oficina todas las prestaciones del seguro que de otro modo me corresponderían por